|
Anatomía del Arco Aórtico: La aorta ascendente se origina desde el ventrículo izquierdo del corazón. El arco aórtico transverso se encuentra en el mediastino superior y se forma como la aorta y las curvas asciende posteroinferior de derecha a izquierda, por encima del bronquio principal izquierdo. Que desciende a la izquierda de la tráquea y el esófago. Tres arterias principales se derivan de la convexidad superior del arco en su configuración normal. El tronco braquiocefálico (arteria innominada) es la primera rama, la arteria carótida común izquierda el segundo, y la arteria subclavia izquierda, la tercera rama en aproximadamente el 70% de la innominada cases.The se divide en la arteria carótida común derecha y la arteria subclavia derecha , que da lugar a la arteria vertebral derecha. La arteria carótida común izquierda nace un poco a la izquierda de la arteria innominada, seguido de la arteria subclavia izquierda, que también da lugar a la arteria vertebral izquierda. Variantes anatómicas de los vasos del cayado importantes ocurren con frecuencia. La variante más común (10%) es la arteria carótida común izquierda formando un origen común con o procedentes directamente de la arteria innominada. Arteria carótida común: Cada arteria carótida común (CCA) asciende por el mediastino superior anterolateral del cuello y se encuentra por dentro de la vena yugular. La carótida común izquierda es generalmente más largo que el derecho, porque se origina en el arco aórtico. En el cuello, la arteria carótida, vena yugular y el nervio vago se incluyen en el tejido conectivo llamado la vaina carotídea. El nervio vago se encuentra entre y dorsal de la arteria y la vena. La arteria carótida común por lo general no tiene sucursales, pero en ocasiones es el origen de la arteria tiroidea superior. La terminación de la arteria carótida común es la bifurcación de la carótida, que es el origen de la arteria carótida interna (ICA) y la arteria carótida externa (ACE). La CCA se bifurca en las proximidades del borde superior del cartílago tiroides (aproximadamente C4) en el 70% de los casos, y el nivel de las bifurcaciones CCA puede ser asimétrica. La bifurcación de la CCA, sin embargo, se ha descrito tan bajo como T2 y tan alto como C1. Arteria carótida externa: La arteria carótida externa se origina en el nivel medio-cervical y suele ser la más pequeña de las dos ramas terminales de la CCA. Inicialmente, se encuentra anteromedial de la arteria carótida interna, pero como el Tribunal de Cuentas asciende, cursos posterolateral. En aproximadamente el 15% de la población, la arteria carótida externa se origina lateral a la arteria carótida interna. Esta variación anatómica se produce con más frecuencia a la derecha (03:01) Hay ocho ramas con nombre de la arteria carótida externa:. La tiroidea superior, ascendiendo ramas faríngea, lingual, facial, occipital, auricular posterior, y la terminal, la temporal superficial , y la arteria maxilar interna. El abundante número de anatomoses entre las ramas de la CEA y la circulación intracraneal subrayar su importancia clínica como una vía colateral de la perfusión cerebral cuando la enfermedad significativa está presente en la arteria carótida interna.
La arteria carótida interna: La arteria carótida interna suele ser la mayor de las ramas de la arteria carótida común terminal. La ACI está dividido en cuatro segmentos principales: la cervical, cavernoso del peñasco, y la cerebral. La parte cervical de la carótida interna se evalúa durante los exámenes dúplex carotídeo imágenes. La porción cervical de la ACI comienza en la bifurcación de la arteria carótida común y se extiende hasta la base del cráneo. La ACI se encuentra en la vaina carotídea y es profunda en el músculo esternocleidomastoideo. En la mayoría de las personas, la arteria carótida interna se encuentra posterolateral de la arteria carótida externa y cursos de medial a medida que asciende en el cuello. En su origen, la arteria carótida interna cervical normalmente tiene una ligera dilatación, denominada bulbo carotídeo y / o del seno carotídeo. La ACI de cuello uterino por lo general no tiene sucursales. Con la edad y la progresión de la enfermedad, la ACI de cuello uterino puede ser en espiral tortuosa, o retorcida. La arteria vertebral Las arterias vertebrales (AV) son grandes ramas de las arterias subclavias. Cambios ateroscleróticos ocurren generalmente en el origen de las arterias vertebrales. En ocasiones, la arteria vertebral surge directamente del arco aórtico (4% de los casos en el lado izquierdo, y rara vez en el lado derecho). Las dos arterias vertebrales son iguales en tamaño en aproximadamente el 25% de los casos, por lo tanto, el tamaño de la asimetría es común. En la mayoría de los casos, la arteria vertebral izquierda dominante es la arteria. La arteria vertebral se puede dividir en cuatro segmentos: el extravertebrales, intervertebral, horizontal, y la intracraneal. El segmento de extravertebrales se evalúa durante el examen de imágenes a doble cara. Este segmento de cursos superior y medial de su origen subclavicular para entrar en el agujero transversal de la sexta vértebra cervical. El segmento proximal de la arteria vertebral es de aproximadamente 4-5 cm de longitud y por lo general no hay ramas.
El Doppler del sistema de la carótida se realiza en el plano longitudinal con un ángulo de 60 grados entre el haz de ultrasonido y las paredes del vaso (la colocación de los paralelos de volumen muestra del Doppler color para el chorro no ha sido objeto de amplios criterios de validación). El uso de un ángulo constante Doppler permite la comparación de los estudios repetidos en el mismo individuo. El tamaño del volumen de la muestra debe ser pequeño y se coloca en el centro de la arteria (o corriente de centro).
Una vez localizada el área de la bifurcación carotídea con la sonda situada longitudinalmente al eje vascular y con los parámetros adecuados, el primer problema consiste en identificar cual es la arteria carótida externa y la interna. La velocidad del flujo es similar en ambas ramas, el dato identificador es el tipo de flujo diastólico que registramos en cada rama. La carótida Interna irriga el lecho vascular cerebral que es de baja resistencia por lo que presentará un claro flujo diastólico., mientras que la carótida externa irriga musculatura facial y cervical, con gran densidad arteriolar y por tanto con lecho de alta resistencia y por tanto con un flujo diastólico mucho menor. La identificación de la arteria vertebral resulta mas difícil. Desde la misma posición anterior, a nivel de carótida común, se bascula el traductor hacia la línea media y se aumenta la profundidad del campo hasta detectar la sombra de los cuerpos vertebrales cervicales. Entre las sombras de los cuerpos vertebrales se detecta el flujo pulsátil de la arteria vertebral, que también presentará flujo diastólico evidente. En ocasiones es difícil identificar las arterias carotideas en el eje longitudinal por no encontrarse ambas arterias en el mismo plano anatómico y situarse algo mas anterior o posterior que el plano de exploración. Para facilitar la identificación de ambas arterias carótidas es útil realizar un corte transversal, girando 90º la sonda colocada en la posición estándar. En este corte se aprecia mejor ambas carótidas y la vena yugular, fácilmente identificable por el colapso vascular con la compresión ligera de la sonda. La valoración de la estenosis arterial se realiza midiendo el espectro Doppler del flujo intravascular. La estenosis provoca un aumento de la velocidad del flujo en la zona estenótica, por tanto un aumento de la velocidad y un aumento de la turbulencia (flujo no laminar) a ese nivel. Después de la zona estenótica el flujo es transitoriamente turbulento por el efecto “spray” pero de velocidad mas normalizada, detectándose en el espectro un flujo de menor velocidad pero con importante turbulencia. Para cuantificar el grado de estenosis vascular hay que medir , en el espectro Doppler, el pico de velocidad sistólica (PSV) y la velocidad al final de la diástole (EDV). Existen diferentes escalas e índices vasculares (Índice de pulsatilidad, de Resistencia,…) pero el método mas simple de analizar el grado de estenosis es la escala de Pacific Vascular Criteria, quizás algo limitada por referirse a estenosis de la carótida interna. Los criterios para definir estenosis son más rígidos en otras escalas como la NASCET, que valora estenosis ligeras, probablemente no significativas clínicamente (<60%), para las estenosis severas son prácticamente similares.
Cada especialidad que valora la posible estenosis carotídea (Neurología, Cirugia Cardiovascular, Radiología,...) dispone de sus propias escalas, conferencias de consenso,… Unas valoran sólo PSV y EDV y otras incorporan en su valoración la relación entre PSV en Carótida Interna y Carótida Común.
En nuestro caso la exploración arterial de la bifurcación carotídea tiene una función mas clínica, por lo que podríamos emplear cualquier escala. Por un lado valorar/descartar patología vascular significativa en pacientes graves de UVI con alteraciones del nivel de conciencia o focalidad neurológica, tipo Politraumatizados, Postquirurgicos, Neurológicos…. Y por otro, utilizarla de forma rutinaria en nuestros pacientes coronarios, además de los postquirúrgicos cardiovasculares, para evaluar un factor de riesgo de tanto valor pronostico como es el GIM. Su determinación debería ser tan rutinaria como la valoración de la HTA, Obesidad, Diabetes o Dislipemia En el Documento de Consenso de la Sociedad Española de Angiología y Cirugía Vascular, en el Capítulo de Diagnóstico Vascular No Invasivo, asumen la escala de la Universidad de Washington, con criterios mas estrictos en los que se magnifica la severidad de la estenosis. Incluyendo el aspecto morfológico de la onda espectral de Doppler. El GIM (grosor íntima – media de a. Carótida común) es un factor de riesgo de estenosis coronaria, independiente, consistente y fuerte. En pacientes con gammagrafía y prueba de esfuerzo con ECG positivas de isquemia miocárdica, se encontró un GIM carotídeo engrosado en comparación con un grupo de pacientes con pruebas de esfuerzo ECG negativas, lo que sugiere asociación, no sólo anatómica, sino también funcional.
¿Cómo medir el grosor íntima-media en las carótidas GIM? La imagen longitudinal obtenida por ultrasonido de una arteria, colocando el transductor perpendicular al vaso, muestra una serie de "líneas" ecogénicas y de "espacios" ecolúcidos . Una línea ecogénica se produce cuando el haz de ultrasonido atraviesa una interfase acústica, lo cual genera un borde delantero y un borde trasero. La distancia entre 2 bordes delanteros precisa una estructura anatómica, pero el grosor de una línea, que incluye los bordes traseros, es variable ya que depende de la amplificación o ganancia.
· De la luz arterial hacia la pared, el borde inicial de la primera línea delgada es la interfase lumen íntima. A esta interfase le sigue una banda ecotranslúcida (oscura), más gruesa y a continuación el inicio de una línea gruesa ecodensa cuyo borde delantero es la interfase media adventicia. · El GIM se mide desde el borde inicial de la interfase lumen íntima hasta el borde inicial de la interfase media-adventicia (figura 3). El valor promedio de por lo menos 5 medidas en cada carótida debe ser, en condiciones normales, menor de 1 mm. · La luz arterial se mide de la interfase lumen íntima de la pared anterior a la misma interfase del lado opuesto en diástole, para ello se emplea el cursor del equipo; aunque generalmente las interfases se hacen aparentes en la pared posterior más que en la pared anterior, por la profundidad de foco que suele darse al haz, por lo que también es válido y más preciso medir de línea gruesa (media-adventicia) a línea gruesa opuesta. Como suele haber pequeñas variaciones, se prefiere hacer un mínimo de 5 medidas en cada arteria y de ellas obtener el promedio. Existen varios métodos automatizados de medida que eliminan la subjetividad manual y permiten una mayor precisión. La presencia de placas en el árbol vascular requiere de una descripción estandarizada en el examen ecográfico, en el que se incluya, extensión, características de densidad ecográfica,…. La evolución natural de placa arterioesclerótica implica múltiples fases y aspectos morfológicos, sin embargo se han realizado escalas o intentos de estandarización de la descripción de dichas placas., sin llegar todavía a un consenso y en general derivadas de las primeras clasificaciones hechas por Grey Weale.
De forma general se aconseja una configuración que centre la escala de gris tomando la sangre con flujo rápido del centro del vaso como “negro” y la adventicia del vaso como “blanco”. Ello producirá una imagen más brillante o “quemada” pero centrará el potencial de análisis en la placa y mejorará su delimitación y caracterización. Para ello disminuiremos la ganancia hasta que desaparezcan los ecos de la luz del vaso y aumentaremos el rango dinámico para mejorar la definición de los contornos. La placa se define como una protuberancia localizada de la pared del vaso hacia la luz, con una superficie 50% mayor que el espesor íntima-media de los sitios vecinos en la evaluación visual Ecogenicidad de la placa se han clasificado en dos grandes categorías: baja y alta. Las placas que son de color negro, son de baja ecogeneicidad como la sangre o predominantemente negro (ecolúcida), Placas de alto ecogeneicidad son predominantemente blancas, similares a los de gran pared adventicia interfaz (eco-ricos o ecogénico). Las placas han sido clasificados según su aspecto estructural está bien homogéneos o heterogéneos. Heterogéneos, si la ecogenicidad de más del 20% de la placa difiere de la ecogenicidad del resto de la placa por dos o más grados de ecogenicidad. Placa de morfología de la superficie y lo califica como regular (suave) o irregular.
*NdT: Todo aquello en cursiva está traducido del ingles a través de herramienta google sin revisión, perdonen las molestias. |
|
Tema 2.1. Arterias extra craneales |
|
Bloque 2 Ecografía vascular |
|
Curso de ecografía en UCI |
