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La evaluación de la función diastólica por medio de un método determinado, exige que el mismo tenga la capacidad de medir presiones. La ecocardiografía Doppler solo es capaz de medir velocidades. Solo la utilización de ecuaciones, como la modificada de Bernoulli (V² · 4 = ΔP), hace posible la estimación de gradientes de presión. Diferentes posibilidades alternativas para la evaluación de la función diastólica ventricular izquierda fueron desarrolladas en las últimas décadas. Estas no han facilitado siempre el diagnóstico de la función diastólica global ventricular izquierda, ni la han hecho siempre claras y comprensibles. En ocasiones los diferentes parámetros no son congruentes entre ellos, o no pueden ser interpretados correctamente (p.e. en caso de fibilación o flutter auricular).
Actualmente existe la posiblidad de estimar la PCP (presión de enclavamiento capilar pulmonar) por medio de la fórmula de Nagueh: 1,9 + (1,24 · E/E') = PCP, lo que podría facilitar algo la evaluación de la función diastólica ventricular izquierda, ya que la PCP equivaldría a la presión media auricular izquierda y esta a su vez a la presión de fin de diástole ventricular izquierda (PTDVI).
La diástole se define como el período de tiempo durante el cuál el miocardio pierde su capacidad para generar fuerza y acortamiento y vuelve a un estado de longitud y fuerza sin estrés. Se extiende desde el momento del cierre de la válvula aórtica hasta el cierre de la válvula mitral, y su duración suele ser de dos tercios del ciclo cardíaco en reposo.
· En la 1ª fase de la diástole (TRIV o tiempo de relajación isovolumétrica, desde el cierre de la válvula aortica hasta la apertura de la mitral) existe una caída rápida de la presión en VI, por relajación activa del mismo. · En la 2ª fase o de llenado rápido, es cuando el volumen de llenado del VI es mayor, por existir el mayor gradiente entre Aurícula y Ventrículo. Esta fase es también activa, el VI sigue relajándose y bajando su presión ejerciendo un efecto “succión” sobre la aurícula. Esto se evidencia en el Doppler en una precoz onda E. · En la 3ª fase de llenado lento o diátesis, las presiones en AI y VI están igualadas y el llenado del VI se debe al aporte que se realiza desde las venas pulmonares. · En la 4ª fase o de contracción auricular finaliza con el cierre de la mitral y en esta fase se termina de llenar el VI. Supone un 15-20% del llenado.
La disfunción diastólica ocurre cuando estas fases diastólicas se prolongan, se ralentizan o se hacen de forma incompleta. No obstante, esto no implica la existencia de insuficiencia cardíaca. Desde un punto de vista conceptual este síndrome de afectación de la función diastólica tiene lugar cuando la cámara ventricular no puede aceptar un volumen adecuado durante la diástole, con una presión diastólica normal, para mantener un volumen latido adecuado a las demandas metabólicas. Estas alteraciones se deben a un deterioro en la relajación ventricular y/o a un aumento de la rigidez de la cámara ventricular.
El volumen minuto debe incrementarse en respuesta a la demanda como en el ejercicio, pero sin incrementar la presión en AI. La optima curva de presión del VI es rectangular con un pico de ascenso rápido de presión y un descenso rápido de presión que permite un máximo tiempo para el llenado ventricular. Todo ello asumiendo una válvula mitral y aórtica competentes.
Las presiones de llenado cambian mínimamente con el ejercicio, La elevación de dichas presiones con el ejercicio, limita la capacidad al ejercicio o sobrecarga y pueden indicar Disfunción Diastólica.
Las presiones de llenado están determinadas principalmente por el llenado ventricular y las propiedades pasivas de la pared del VI pero también por una incompleta relajación y variaciones en el tono miocárdico diastólico. La elevación de las presiones de llenado ventricular es la principal consecuencia fisiológica de la disfunción diastólica.
Se consideran presiones de llenado elevadas cuando la PCP>12mmHg o la PTDVI>16mmHg.
· En la 1ª fase de la diástole cuando existe alteración de la función diastólica, esta velocidad de caída disminuye, por lo que el TRIV se alarga. · En la 2ª fase o de llenado rápido, cuando existe alteración de la función diastólica, este efecto succión es menor, por lo que la onda E es menos prominente y mas tardía. La pendiente de desaceleración (TDE ó EDT) se hace también mas plana. · En la 3ª fase de llenado lento o diátesis, las presiones en AI y VI están igualadas y el llenado del VI se debe al aporte que se realiza desde las venas pulmonares. · En la 4ª fase o de contracción auricular, en pacientes con disfunción diastólica esta fase puede aportar hasta un 40% del llenado ventricular, que explica el aumento de la onda A que se aprecia en el Doppler. Este aumento es normal en personas mayores de 70 años, que fisiológicamente han perdido distensibilidad miocárdica. Cuando las presiones están muy elevadas, el cierre de la mitral se adelanta, lo cual unido al alargamiento del TRIV supone una disminución significativa del tiempo total de llenado ventricular.
La adquisición y de viabilidad del Doppler pulsado del flujo venoso pulmonar se lleva a cabo en el apical de 4 cámaras y ayuda en la evaluación de la función diastólica del VI.
El doppler color es útil para la ubicación correcta del volumen de muestra en la vena pulmonar superior derecha. En la mayoría de los pacientes, las mejores grabaciones Doppler se obtienen mediante la angulación del transductor por encima de la válvula aórtica como se muestra. Un volumen de muestra de 2 mm a 3 mm se coloca a 0,5 cm en la vena pulmonar para el registro óptimo de las formas de onda del espectro. El muro de configuración del filtro debe ser lo suficientemente bajo para mostrar el inicio y el cese de la onda de velocidad de reversión de la aurícula (Ar).
Este diagrama muestra los trazos intracardíaca la presión del ventrículo izquierdo y la aurícula izquierda con el flujo de la vena correspondiente Doppler mitral (MVF) y pulmonar (PVF) los patrones de la velocidad. 1. El período de relajación isovolumétrica (IRP) es el intervalo entre el cierre de la válvula aórtica (Ac) y el inicio de llenado del VI en la apertura de la válvula mitral (Mo) en el seguimiento de PW Doppler. El cierre de la válvula aórtica se define mejor en un fonocardiograma vez registrado, pero una forma más práctica es mediante la colocación del volumen de muestra del Doppler PW a medio camino entre la valva anterior mitral y el tracto de salida. El intervalo de tiempo entre el final de la velocidad del tracto de salida y el inicio de la onda de velocidad de entrada mitral representa IRP. 2. Durante la relajación, hay una presión de cruce entre la presión del ventrículo izquierdo y la aurícula izquierda, lo que hace que la válvula mitral para abrir y llenado rápido que se produzca (onda E). En esta parte del ciclo cardíaco relajación del VI está aún en curso provocando una continua caída en la presión del ventrículo izquierdo. El área bajo la onda E es la velocidad del tiempo de integral (TVI) y refleja la contribución de la fase de llenado rápido en el VI de llenado diastólico. 3. El tiempo de desaceleración (DT) es una medida de la rapidez de llenado diastólico temprano se detiene. Está representada por el intervalo de tiempo entre el pico E y un punto en la línea de base en la parte descendente cruza la línea de base. 4. La onda A se asocia con la contracción auricular y es un índice importante de la función diastólica. El área bajo la onda A es la velocidad del tiempo de integral (TVI) y refleja la contribución de la contracción auricular al llenado diastólico del VI. 5. El flujo normal de las venas pulmonares por lo general tiene una bifásica (ocasionalmente trifásica) de flujo con una presión sistólica ligeramente mayor (onda S) de la onda diastólica (D onda) y una pequeña onda de flujo retrógrado durante la contracción auricular (AR) La ola de AR puede ser mayor con el aumento de edad.
El Doppler Tisular (TDI) permite evaluar la velocidad del movimiento del tejido miocárdico. Se registra la velocidad del anillo mitral en el 4 cámaras, desde apex de VI. Volumen de muestra de 3-5 mm, con la ganancia lo mas baja posible y los filtros de pared al mínimo. El registro consta de una onda sistólica hacia el apex (Sm) y dos ondas diastólicas que se alejan del apex, una precoz Em y otra tardía Am. En condiciones normales la onda Em es mayor que la Am, siendo la velocidad de Em > 8-10 cm/s.
Con la alteración de la relajación la onda Em disminuye (< 8cm/s), siendo la Am>Em. Esta técnica es independiente de las condiciones de carga del VI, por lo que resulta resulta útil para distinguir entre patrón normal donde Em >Am y el patrón pseudonormal donde Em<Am.
Con el aumento de la presión en TDVI y en AI, se produce un aumento de la velocidad de la onda de llenado mitral E y una disminución de la velocidad del anillo mitral Em. Una E/Em < 8 indica PAI normal. E/EM entre 8-15, disfunción diastólica/Normal y > 15 disfunción diastólica clara.
La relación E/Em está correlacionada con la presión en AI de tal forma que según la fórmula de Nagueh: PAI / PTDVI = (1,25 x (E/Em)) + 1,9. |
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Tema 1.4. Valoración de la función diastólica |
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Bloque 1 Ecocardiografía |
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Curso de ecografía en UCI |
