Tema 1.5

La inestabilidad hemodinámica, tanto aguda como crónica, es un problema común de los pacientes de las unidades de cuidados intensivos. La hipotensión prolongada puede llevar a isquemia y disfunción orgánicas y por tanto, a un mal pronóstico del paciente, por lo que un rápido diagnóstico y tratamiento es crucial. Sin embargo, la exploración física muchas veces no es suficiente para decidir sobre la actitud terapéutica a tomar. La sospecha diagnóstica es la base para un buen diagnóstico diferencial y la forma útil de aplicar la tecnología actualmente disponible.

La ecocardiografía, muestra de esta tecnología, puede proporcionar un rápido diagnóstico confirmatorio de la sospecha clínica. Actualmente, la ecocardiografía se considera una indicación de clase I en todo paciente hemodinámicamente inestable.

La utilización de la ecocardiografía en la practica clínica dentro de las Unidades de Cuidados Intensivos exige una formación de los profesionales implicados. El nivel de formación en Ecocardiografía variará en cada Unidad en función de la patología que se trata en cada una de ellas, por tanto los niveles de conocimiento de esta tecnología deben ser diferentes.

Las Sociedades Científicas implicadas en los Cuidados Intensivos están en fase de determinar los niveles de formación, conocimientos mínimos y sistemas de acreditación. Todavía no están homogeneizados pero como botón de muestra presentamos un modelo basado en la formación dirigida a objetivos “goal – directed”.

La monitorización hemodinámica habitual en Intensivos se ha basado en la obtención de una serie de valores de presión y gasto cardiaco, mediante el empleo del cateter de Swan-Ganz o modificados (PICCO) y a partir de estos datos obtener indirectamente otros parámetros como resistencias vasculares, agua intrapulmonar,…. . Todos estos parámetros se obtienen mediante técnicas invasivas (cateterización de arteria pulmonar,…).

La utilización adecuada del ecocardio permite obtener dichos parámetros analizando las velocidades del flujo obtenidas en el espectro Doppler (o Doppler Tisular) en aquellos lugares anatómicos en los que antiguamente necesitamos colocar un cateter. Es un método no invasivo, reproducible y sin limites en su utilización. Su uso en manos entrenadas, pueden aportar una excelente, rápida y completa valoración hemodinámica de nuestros pacientes, tan fiable como la obtenida por métodos invasivos.

La cuantificación de la PVC se obtiene mediante la observación de la VCI desde la ventana subxifoidea con Eco 2D y modo M. Se mide el diámetro de la VCI justo antes de abocar en AD y se cuantifica con el modo M las variaciones que presenta dicho diámetro con la inspiración (colapso inspiratorio).

En la tabla adjunta se extrapolan el diámetro de la VCI y el grado de colapso inspiratorio con la correspondiente presión venosa central.

En pacientes en ventilación mecánica, pierde utilidad la valoración del colapso inspiratorio.

La medición de la presión pulmonar es un componente importante del examen ecocardiográfico completo, corréctamente conducido. La estimación de la presión pulmonar sistólica se lleva a cabo con la medición de la velocidad máxima de la insuficiencia tricuspídea. La ecuación modificada de Bernoulli posibilita la conversión a valores de presión. Al valor obtenido se suma el valor estimado de presión auricular derecha (RAP).

La presión pulmonar sistólica (PASP) es un indicador del estado funcional cardiaco y puede ser estimada casi en forma exacta, así como no invasiva, por medio de la ecocadiografía. No obstante existen dificultades inherentes al método, así como a la forma de utilizarlos en reposo y al esfuerzo, que pueden llevar a sobre- o infraestimaciones.

La presión pulmonar media (PAMP) así como la diastólica (PADP) pueden ser calculadas por medio de la insuficiencia pulmonar, midiendo velocidad máxima inicial (P2) y final (P3) de la IP mediante Doppler pulsado en el corte transversal (corto) basal, a los valores obtenidos se suma el valor estimado de presión auricular derecha (RAP).  

Actualmente existe la posiblidad de estimar la PCWP (presión de enclavamiento capilar pulmonar) por medio de la fórmula de Nagueh: 1,9 + (1,24 · E/E') = PCWP, lo que podría facilitar algo la evaluación de la función diastólica ventricular izquierda, ya que PCPW ≈ presión media auricular ≈ presión de fin de diástole ventricular izquierda.

Para ello necesitamos obtener el valor de la onda E utilizando el Doppler pulsado del flujo transmitral y el de la onda E´ de velocidad del anillo mitral lateral en Doppler Tisular.

Con el Doppler pulsado (PW-Doppler) se pueden medir velocidades en el lugar donde se ubica el volumen de muestra. Dos perfiles de flujo pueden ser vistos durante la diástole en ritmo sinusal: la onda E en la protodiástole, que representa el llenado pasivo del ventrículo izquierdo y la onda A en la telediástole, que representa el llenado activo, el flujo generado durante la contracción auricular.

El Doppler tisular (TDI) puede detectar las velocidades lentas de la pared ventricular. El volumen de muestra, cuando se coloca sobre el anillo mitral medial muestra velocidades menores de cuando se coloca sobre el lateral. Cuidado: la relación E/E' será diferente y dificultará la interpretación de los resultados.

El método mas empleado para calcular el volumen del VI es el método de sumación de discos o método Simpson. Si se calcula en sístole obtenemos el volumen del VI en sístole (VTSVI volumen telesistólico del VI) y en diástole (VTDVI volumen telediastólico del VI). Para mayor fiabilidad se suele hacer dichas medidas en dos planos ortogonales (4 cámaras y 2 cámaras). La diferencia entre ambos volúmenes sería el volumen de eyección VE.

A partir de estos volúmenes se puede obtener parámetros cuantitativos de la función sistólica como:

FE Fracción de Eyección= (VTDVI-VTSVI)/ VTDVI x 100

GC Gasto Cardiaco= VE X FC

Aunque es recomendable realizar siempre un estudio pormenorizado, en ocasiones la situación del paciente requiere inicialmente de un estudio dirigido y enfocado a determinar lo antes posible la causa que provoca la inestabilidad hemodinámica. El shock es un estado de inadecuada perfusión y oxigenación tisular, común en unidades de críticos. Se clasifica en cardiogénico, hipovolémico, distributivo, obstructivo y disociativo. La ecocardiografía es especialmente útil para ayudar a determinar causas de shock como taponamiento cardíaco, hipovolemia, embolismo pulmonar, neumotórax a tensión y shock cardiogénico.

Existen varios protocolos (FATE, FEEL, etc.), destinados a la realización de un estudio inicial, rápido y dirigido, que deberá responder a las siguientes preguntas:

· ¿Existe líquido pericárdico? ¿Existen signos de taponamiento cardíaco?

· ¿Existe disfunción ventricular? ¿De qué ventrículo? ¿Están elevadas las presiones de llenado? ¿La disfunción ventricular es global o segmentaria?

· ¿El ventrículo está hipercinético? ¿Está vacío o sobrecargado de volumen?

· ¿El ventrículo está normocinético? ¿Podría considerarse hipoquinesia relativa en la situación clínica del paciente?

· ¿Cómo de lleno está el corazón?

· ¿Existe distensión de la VCI?

· ¿Podría ser esta situación secundaria a patología torácica o abdominal?

La ecocardiografía permite una determinación del estado de hidratación del paciente, complementaria y más fiable que la obtenida por las técnicas tradicionales de monitorización invasiva. La determinación del estado de hidratación mediante ecocardiografía se basa en parámetros estáticos -dimensiones y flujos- y dinámicos, encaminados a predecir una respuesta al volumen (variación de dimensiones y flujos después de maniobras como elevación pasiva de las piernas, infusión de volumen o instauración de ventilación mecánica.

Los índices de respuesta al volumen se han validado fundamentalmente para pacientes en shock séptico y en contexto perioperatorio. En pacientes que no estén en ritmo sinusal o estén ventilados de forma no controlada, la determinación de la respuesta al volumen mediante el estudio de las interacciones cardiopulmonares es poco fiable. En este contexto es más útil la determinación de la respuesta a una elevación pasiva de los MMII.

Evaluación de la precarga-dependencia mediante la elevación pasiva de las piernas: debido a su inocuidad y la sencillez de su realización, la maniobra de elevación pasiva de las piernas, como evaluación dinámica del estado de precarga-dependencia, es una herramienta diagnóstica francamente útil en pacientes hemodinámicamente inestables, con objeto de decidir la administración de fluidos, siendo superior a los parámetros estáticos de precarga como la presión venosa central o la presión de oclusión de arteria pulmonar

Monnet et al. demostraron recientemente que un incremento igual o superior al 10% del flujo sanguíneo aórtico tras elevar las piernas durante 5 minutos, registrado mediante eco-doppler esofágico, predecía con una sensibilidad del 97% y una especificidad del 94%, un incremento ≥ 15% del flujo aórtico tras la administración de volumen, en pacientes con ventilación mecánica.

Tema 1.5. Valoración de la función diastólica

Bloque 1 Ecocardiografía