Tema 3.1

Muchos pacientes traumatológicos tienen daños que no son aparentes en el examen físico inicial. Pueden presentar otros daños mas evidentes o tener un estado mental alterado. Sangrados significativos a nivel abdominal, pleural o pericárdico pueden aparecer sin signos iniciales de alarma. El propósito de los ultrasonidos a pie de cama en trauma es identificar rápidamente liquido libre (habitualmente sangre). Médicos alemanes y japoneses empezaron a utilizar de forma rutinaria el Eco a pie de cama en pacientes traumatológicos en los años 70. Actualmente se ha convertido en el test de imagen inicial de elección en traumatizados en los EEUU y es parte del protocolo ATLS (Advanced Trauma Life Support)

Como se aprecia en la diapositiva, hoy en día no sólo es útil el protocolo FAST, sino que existen otras nuevas aplicaciones exactamente igual de importantes y que tampoco requieren una alta cualificación del explorador. Así ocurre con la valoración cardiaca básica, la facilitación de técnicas en pacientes críticos, la valoración vascular inicial y otros aspectos toracoabdominales como la presencia de neumotórax, globo vesical, derrame pleural,...

En medicina humana el protocolo FAST consiste en 4 vistas ecográficas básicas. El FAST está indicado para cualquier paciente sometido a un trauma abdominal y torácico tanto romo como penetrante, hemodinamicamente estable o no. Las vistas utilizadas en el FAST con el paciente en decúbito supino son las siguientes:

1. Vista Perihepatica, Cuadrante superior derecho (receso hepatorenal o de Morison)

2. Vista Periesplénica, Cuadrante superior izquierdo.

3. Vista Suprapúbica, sobre sínfisis del pubis, tanto en plano axial como transversal.

4. Vista Subcostal, bajo el apófisis xifoide para visualizar corazón, tanto en plano transversal como axial.

La acumulación de líquido (sangre) tras un traumatismo, ocurre preferentemente en una serie de espacios anatómicos intraabdominales existentes en los diferentes recesos que presenta el peritoneo y que habitualmente no presentan colecciones líquidas como son en lecho subhepático, el espacio subfrénico, el espacio perirenal y periesplénico y el fondo saco de Douglas. A nivel torácico y definido por ambas pleuras se encuentra el espacio pleural. Es en estos espacios anatómicos es en donde se debe buscar ecográficamente la presencia o no de líquido.

El propósito del examen FAST es encontrar líquido libre (habitualmente sangre) en los espacios pericárdico, pleural o intraperitoneal. El líquido libre reciente es todavía ecogénicamente negro y tiende a acumularse en las áreas mas declives. El aprendizaje para realizar el FAST simplemente radica en aprender a visualizar el corazón, los diafragmas, riñones, higado, bazo y vejiga. La interpretación del FAST implica aprender donde se colecciona el líquido libre en áreas adyacentes a estos órganos. El volumen del liquido libre detectado dependerá de la habilidad del explorador y de los diferentes cortes obtenidos, ya que para aumentar la sensibilidad de esta prueba para detección de pequeñas cantidades de liquido libre es importante obtener buenas imágenes en múltiples lugares intraperitoneales.

Un FAST de buena calidad probablemente permite detectar cantidades de 200 cc en cavidad peritoneal. Si se obtienen buenas imágenes pélvicas y se es experto en esta exploración, es posible detectar cantidades aún menores.

Colocando al paciente en Trendelenburg es posible mejorar la sensibilidad en la detección de líquido libre en el espacio de Morison. Esta maniobra es recomendable cuando las imágenes pélvicas no son de suficiente calidad. En cualquier forma, el FAST tiene una sensibilidad del 90% en la detección de líquido libre intraperitoneal, siendo casi perfecto para detectar hemorragia intraperitoneal que causa shock y requiere laparotomía urgente.

La realización del Eco FAST es especialmente útil en las siguientes situaciones clínicas:

1. Pacientes hemodinámicamente inestables en los que la causa de la hipotensión no está clara.

2. Pacientes que necesitan un procedimiento invasivo urgente in situ.

3. Pacientes traumatizados que deban ser trasladados (a otro centro o a realizar pruebas complementarias urgentes como TAC, quirófano,…)

4. Pacientes con trauma penetrante y múltiples heridas de trayectoria incierta, especialmente en tórax o abdomen.

5. Pacientes traumatizados con un mecanismo de daño conocido y sin indicación urgente de TAC.

El examen FAST es a menudo el primer examen que un novato ecografista debe aprender. Por supuesto que es importante conocer la anatomía mas relevante y tener un buen conocimiento de los planos básicos de exploración. Los estudios de cada órgano requieren al menos dos planos de exploración, con un ángulo de 90º entre ambos. Afortunadamente el examen FAST puede ser muy efectivo con planos muy limitados, ya que sólo se trata de encontrar líquido libre y no de un análisis inquisitivo de los órganos visualizados. Esta forma de entender el FAST lo hace sencillo de aprender y requiere menos tiempo para realizarse. El examen se realiza en decúbito supino, siendo los hallazgos normales una anatomía de órganos básica y la ausencia de liquido intraperitoneal o intratorácica.

Ventana de Morison: (Vista Coronal derecha e Intercostal Oblicua Derecha):

Es la ventana abdominal mas fácil para visualizar el espacio de Morison. Se coloca el traductor en el línea medio-axilar a nivel del 8ª-11ª espacio intercostal. Con la marca situada cefálicamente. Obtenemos una imagen coronal de la interfase entre el hígado y el riñón. Es importante seguir el borde inferior del hígado caudalmente hasta obtener una buena del borde del hígado. El líquido libre habitualmente se visualiza en el espacio de Morison, a lo largo del borde inferior del higado o en el borde inferior del hígado (Fig 1,2).La sombra de las costillas puede ser muy evidente cuando el transductor está directamente cefálico, pudiendose minimizar estas sombras rotando ligeramente el transductor en sentido antihorario, posterior a la axila, obteniendo un plano intercostal oblicuo.

Deslizando el transductor hacia arriba desde el plano intercostal oblicuo, se obtiene una ventana sobre el diafragma y permite buscar líquido libre intrapleural (Fig 3). Este líquido aparece como una media luna negra justo enzima del diafragma. Este plano permite visualizar tambiñén la presencia de líquido intraperineal subhepático, alrededor del higado, perihepático o alrededor del borde libre (Fig 4).

Utilidad del Examen FAST en traumatismos

Trauma Torácico

  Hemotorax El sangrado en el espacio pleural es habitual tanto en el trauma romo como en el trauma penetrante torácico. Suele tratarse con la colocación de un tubo de toracocentesis. Se necesitan al menos 200 cc de líquido para poder detectarse en RX convencional. Los ultrasonidos tiene mas sensibilidad para detectar la presencia de líquido en el espacio pleural (en buenas manos 20 cc son suficientes). Es por tanto al menos tan eficaz como la RX para detectar hemotórax y mucho más rápido de realizar. Aún así la RX es todavía necesaria para evaluar mediastino, parénquima pulmonar u otros hallazgos anatómicos. La Ecografía debe ser utilizada en los primeros minutos de la evaluación inicial de un trauma para determinar si es necesario un tubo de tóracocentesis urgente, sobre todo cuando manejamos un paciente inestable, posteriormente se realizaría la RX. 

Neumotorax El uso de la Ecografía para valorar la presencia de neumotórax es un concepto nuevo pero fácil de aprender. El Neumotórax es frecuente en los traumatismos torácicos y difícil de diagnosticar cuando la RX se realiza en decúbito supino (>50% de los pequeños neumotórax pasan inadvertidos en RX). La técnica ecográfica ha demostrado tener una sensibilidad igual o mayor que la RX para detectar neumotórax en pacientes traumatizados, siendo este detalle muy importante ante posibles deterioros futuros, sobre todo si el paciente requiere ventilación con presión positiva o traslado en helicóptero.

Trauma Abdominal Cerrado (Contuso)

Durante la última década el uso mas habitual del examen FAST es el realizado a los pacientes con un traumatismo contuso abdominal. Tras u traumatismo contuso abdominal es frecuente el sangrado intrabdominal., frecuentemente de lesiones del bazo o hígado y que son difíciles de apreciar en el examen físico. El FAST es ideal para realizar un screening inicial para detectar presencia de líquido intrabdominal, y además es rápido., seguro y muy sensible, pudiéndose repetir sin problemas si la situación del paciente cambia.

Trauma Abdominal Penetrante  Aunque algunos estudios limitan la utilidad del FAST en este tipo de trauma abdominal por su menor sensibilidad para daños, sigue siendo útil para valorar la presencia de hemoperitoneo y además puede ayudar a priorizar el manejo inicial en aquellos pacientes con múltiples lesiones penetrantes con trayectorias de lesión desconocidas (puñaladas, heridas múltiples de bala,…) ya que en pocos minutos el estudio permite a los clínicos concentrar los esfuerzos iniciales en lesiones en corazón, tórax o intrabdominales. La sensibilidad del FAST para determinar la necesidad de realizar laparotomía es sólo del 50%. Las lesiones intestinales en este tipo de trauma son frecuentes y el examen FAST no es muy sensible para detectarlas por lo que algunos autores piensan que el FAST es poco útil en el trauma abdominal penetrante (sobre todo por arma blanca o bala, aunque otros autores abogan por su uso ya que es una excelente herramienta para priorizar actuaciones en el manejo de este tipo de pacientes).

Ventana Coronal Izquierda e Intercostal Oblicua Izquierda:

A menudo es la ventana mas difícil de obtener en el FAST. Se coloca la sonda en la línea axilar posterior izquierda sobre el 6º-9º espacio intercostal con la marca cefálica. Desde esta posición la interface entre el bazo y el riñón izquierdo es fácil de encontrar. Es raro detectar liquido libre entre el riñón izquierdo y el bazo, pero es frecuente encontrarlo alrededor del bazo o entre el bazo y el diafragma. Para librarse de las sombras de las costillas y obtener una mejor imagen del bazo deslizar la sonda hacia arriba (cefálica) y rotarla ligeramente en el sentido de las agujas del reloj, obteniéndose la ventana intercostal oblicua, donde se visualiza el bazo y no el lóbulo izquierdo hepático.

Con la marca de la sonda dirigida hacia la parte posterior de la axila se obtiene una ventana en la que se visualiza bien el borde inferior del bazo y su superficie superior, que es donde habitualmente se coleciona el líquido libre intraperitonal en esta zona intrabdominal, como también se visualiza bien el diafragma, justo encima del bazo, es fácil apreciar también la existencia de líquido en cavidad pleural como una línea o triangulo negro justo encima del diafragma.

Aunque la exploración FAST no analiza los órganos, es útil repasar al menos la situación de ambos riñones para familiarizarnos con su anatomía y descartar situaciones en las que fuera necesario descargar una vía urinaria obstruida. Se trata de analizar el grado de Hidronefrosis (unilateral o bilateral) que presenta. Probablemente en nuestros pacientes, que habitualmente llevan colocada una sonda vesical, también sería útil visualizar la situación de la vejiga urinaria (llena o vacía).

Ventana suprapúbica:

Cuando el paciente se encuentra en decúbito supino la zona mas baja del peritoneo superior se encuantra en el espacio de Morison, pero en el peritoneo inferior la zona más baja se encuentra en el fondo de saco de Douglas en las mujeres posterior al útero y en los hombras posterior a la vejiga.

Ventana Pélvica:

Las ventanas pélvicas no son tan fáciles de conseguir como las de Morison, pero como la pelvis es la zona del espacio peritoneal mas declive, debe ser el lugar en el que se ha de buscar con insistencia la presencia o no de líquido libre. Es indispensable obtener imágenes de la pelvis tanto en plano sagital (eje largo) como en el plano transversal (eje corto).

Eje largo: Es mas fácil comprender la anatomía empezando por el eje largo colocando la sonda en la línea media, justo encima de la sínfisis del pubis y la marca el posición cefálica. Asegurarse de estar en la posición correcta colocando la sonda sobre el hueso para comprobar que no estamos visualizando ni el pubis ni la sombra ósea y desplazamos ligeramente la sonda encima del hueso y con la marca en posición anterior (cefálica). La vejiga se encuentra justo encima del pubis y es fácilmente visible incluso cuando se encuentra casi vacía. Una vejiga llena se vería en este plano como una imagen triangular. El ángulo inferior (en la imagen) de la vejiga marca el borde entre el espacio intraperitoneal (a la izquierda en la imagen) y el espacio pélvico extraperitoneal (a la derecha en la imagen).

· En los varones el líquido libre puede apreciarse intraperitonealmente incluso posterior a la pared de la vejiga. Si la vejiga está vacía es difícil reconocerla con eco en hombres.

· En las mujeres el cuerpo del útero asienta en el espacio intraperitoneal justo posterior a la vejiga, por lo que el líquido libre puede verse justo detrás del útero, incluso alrededor de él.

Eje corto: Se obtiene, desde la posición anterior, girando la sonda 90º hacia el lado derecho del paciente. En este eje el liquido libre puede verse posterir a la vejiga o el útero, o adyacente a los cuernos de la vejiga cuando esta se encuentra llena.

Ventana subxifoidea:

Se coloca la sonda en la región subxifoidea con la marca hacia el lado derecho del paciente (hombro derecho) y orientada hacia el hombro izquierdo del paciente. La imagen muestra al ventrículo derecho inmediatamente adyacente al lóbulo izquierdo del hígado. Un derrame pericárdico puede ser fácilmente reconocido como espacio negro entre hígado y corazón. Si se incrementa la profundidad de campo y se consigue que el paciente realice una inspiración profunda, la imagen puede mejorar significativamente.

Vista Paraesternal eje largo: Esta ventana cardiológica permite una adecuada visualización del pericardio anterior y posterior, lo que permite cuantificar mejor el grado de derrame pericárdico

Trauma Penetrante Cardiaco:

Está demostrado que la realización a pie de cama de un Eco disminuye la mortalidad en los traumatismos cardiacos penetrantes. Muchos pacientes con puñaladas cardiacas no sufren pérdida significativa de sangre ya que la herida en pericardio sella, creando un derrame pericárdico, a partir de ahí se desarrolla un taponamiento pericárdico, que puede ocurrir en pocos minutos o en horas. Antes de desarrollar un taponamiento el paciente puede estar relativamente asintomático. Cuando los síntomas aparecen, la descompensación clínica ocurre rápidamente, desarrollando shock y parada cardiaca. La clásica triada de BECK no aparece habitualmente en estos pacientes y son difíciles de apreciar. La clave en el manejo del trauma cardiaco penetrante es identificar la aparición de derrame pericárdico tan pronto como sea posible, antes de que aparezca el taponamiento y la parada. Todos los pacientes con trauma penetrante torácico deberían ser sometidos a un screening en busca de derrame pericárdico. Si existe derrame se asume que existe daño cardiaco, y debería ir a quirófano para realizar una pericardiocentesis, ventana pericárdica o esternotomía.

Trauma Contuso Cardiaco Este tipo de trauma es bastante raro. La mayoría de los pacientes con trauma cardiaca severo.La mayoría de los pacientes que sufren una lesión cardiaca grave como la ruptura de la pared libre del ventrículo mueren rápidamente. Un informe de investigación descrito pacientes con rotura cardíaca contundente que fueron diagnosticados con rapidez y un tratamiento agresivo a causa de la ecografía junto a la cama temprano. Los autores destacan la importancia de la ecografía cardiaca rápida en todos los pacientes con trauma cerrado de tórax importante. La rotura cardíaca provoca un derrame pericárdico, que se reconoce fácilmente durante el examen FAST. severa disfunción ventricular global también puede tenerse en cuenta durante el examen rápido, más probablemente el resultado de acidosis grave de hipovolémico choque de una lesión cardiaca contundente. a pesar de la rotura cardíaca contundente es raro, la porción cardiaca del examen RÁPIDO aún se debe realizar en todos los pacientes con trauma cerrado de tórax importante, sobre todo aquellos que están hipotensos

Hablamos de E-FAST a una extensión de la exploración clásica FAST encaminada a descartar la presencia de Neumotórax o hemotorax.

Se utiliza una sonda linear de alta frecuencia (8-12 MHz) con la marca hacia la cabeza del paciente en orientación eje largo, empezando en la línea medioclavicular, desde debajo de la clavícula hasta la zona inferior del tórax. Se busca la línea pleural localizada justo detrás de las costillas. La presencia de deslizamiento entre la hoja visceral y parietal indica ausencia de neumotórax en la zona explorada. La ausencia de deslizamiento indica existencia de neumotórax.

Si un E-FAST se realiza para descartar hemotórax, la sonda debe colocarse lateralmente a la porción inferior del torax justo encima del diafragma. La sangre aparece como un espacio anecoico en torax y puede ser también visualizado en las imágenes standard del FAST normal, en la ventana de Morison o Esplénica.

Si la sombra de las costillas es un obstáculo, se puede rotar la sonda 30º para ajustarla entre las costillas, o cambiar a una sonda mas pequeña si es posible en el ecógrafo. Puede ayudar a observar el deslizamiento el que el paciente realice un respiración lenta y profunda y si es posible, reteniendo aire. Es necesario explorar ambos campos pulmonares en su totalidad para estar seguros de descartar la presencia o no de neumotórax .

Los objetivos de esta exploración son:

· Identificar el deslizamiento de las pleuras.

· Identificar líquido en el parénquima pulmonar.

· Identificar líquido en el espacio pleural.

En presencia de Bullas, Pleurodesis previa, Intubación Selectiva o EPOC muy severo, puede desaparecer el signo del deslizamiento y generar falsos positivos.

Las líneas B o signo de la cola de cometa, son artefactos creados por la fricción de ambas pleuras y se consideran como normales cuando se detectan en los segmentos pulmonares inferiores. Su presencia en segmentos superiores se considera patológica e indica probable presencia de liquido en parénquima pulmonar, en los septos interlobulillares, siendo signos indirecto de fracaso cardiaco o de restricción pulmonar (Fracaso cardiaco severo, Síndrome coronario agudo o subagudo, SDRA y Pulmón de las alturas).

· Si utilizamos el modo M en el espacio intercostal, obtendremos una imagen linear llamada signo de la orilla del mar con imágenes lineales de la pared torácica y en plano posterior imágenes ondulantes del parénquima pulmonar, el conjunto se asemeja a una orilla del mar con las barras iniciales simulando las olas y la irregularidad posterior simulando la arena de la playa. Si este signo está presente, nos indica que hay ausencia de neumotórax. Si hubiera neumotórax la imagen obtenida sería una continuidad de líneas paralelas (reverberación) a lo largo de todo el campo, simulando un código de barras

· La utilización del Doppler permite evidenciar el movimiento de fluido entre ambas pleuras y este color desaparece en presencia de neumotórax.

Tema 3.1. Eco-FAST

Bloque 3 Otros usos