Situada en la unión entre el ventrículo izquierdo y la aorta, la válvula aortica es una estructura tubular formada por el anillo aórtico, las valvas semilunares y la unión sinotubular. Habitualmente compuesta de tres valvas semilunares (coronariana derecha, izquierda y posterior o no coronariana), que a modo de nidos de golondrina se insertan en los senos de Valsalva pero su inserción alcanza la unión sinotubular.

 

Este aparato valvular permite un flujo de salida de ventrículo izquierdo laminar y anterógrado durante la sístole ventricular. Durante la diástole existe un cierto grado de flujo retrógrado hacia los senos de Valsalva, provocando el cierre valvular, impidiendo el flujo retrógrado hacia el ventrículo izquierdo y favoreciendo el flujo coronario.

 

El funcionamiento correcto de la válvula aórtica depende por tanto del estado y funcionamiento de sus tres componentes (anillo, valvas y unión sinotubular).

Partiendo del plano paraesternal largo, podemos visualizar anatómicamente desde el segmento proximal de la aorta ascendente hasta el aparato válvular aórtico casi completo, con la unión sinotubular, las valvas (coronariana derecha y no coronariana), el anillo aórtico y el tracto de salida del ventrículo izquierdo. En planos mas posteriores se visualiza la aurícula izquierda, las valvas mitrales anterior y posterior (segmentos A2 y P3) y el VI.

 

El uso del modo M en este plano nos permite obtener las medidas estándar de la válvula, visualizando la raíz aórtica, el cajetín aórtico y la aurícula izquierda.

Desplazando el cursor del modo M un poco por debajo de la válvula mitral obtendríamos una imagen en la que distinguen el VD, el septo IV, el Ventrículo Izdo y la pared posterior de VI. En este plano es donde se realizan las medidas estándar del VI, del grosor del VI y del septo IV y nos permite calcular la fracción de acortamiento del VI (método de Teicholz).

El estudio que sobre la válvula aórtica se realiza desde el eje largo longitudinal paraesternal debe incluir:

· Estudio del segmento proximal de la aorta.

· La anatomía de las valvas, coronariana derecha y no coronariana.

· La medición del anillo aórtico, de los senos de Valsalva, de la unión sinotubular y de la aorta ascendente.

· El estudio del tracto de salida del ventrículo izquierdo.

 

En el plano apical de 5 cámaras se consigue alinear el flujo transaortico paralelo al eje de exploración por lo que es el plano ideal para el análisis con Doppler pulsado o continuo del flujo aortico que normalmente es un flujo de patrón laminar, de velocidad máxima en 1,2-2 m/s. En este plano se debe estudiar al menos:

· La movilidad de las valvas aórticas.

· El estudio del tracto de salida del ventrículo izquierdo.

· La valoración del grado de obstrucción o insuficiencia en el tracto de salida.

· Las mediciones en doppler del flujo aórtico.

 

Con el plano paraesternal eje corto basal se completa el estudio de las valvas aorticas, ya que se visualizan las 3, simulan el símbolo del Merecdes-Benz, con la coronariana derecha anterior en contacto con el tracto de salida del VD, La coronariana izquierda, mas lateral en contacto con el tronco de la arteria pulmonar y la no coronariana en contacto con el septo interauricular. Con buenos aparatos es posible incluso visualizar el tronco común de la arteria coronaria izquierda justo algo por encima del nivel de la válvula pulmonar y con mayor dificultad el origen de la coronaria derecha a nivel de la válvula tricúspide.VALORACION DE LA OBSTRUCCIÓN:

 

Mediante el uso de la Ecocardiografía Doppler se puede analizar cualquier tipo de obstrucción en el tracto de salida de VI. Estas causas son:

1. Estenosis valvular aórtica.

2. Estenosis subvalvular aórtica dinámica o fija (Ya estudiada en otro capítulo).

3. Estenosis supravalvular.

4. Disfunción de prótesis.

 

Un estudio ecocardiográfico completo (morfológico, cálculo de gradiente, valoración de insuficiencia, tamaño de aorta ascendente, valoración del VI y de otras valvulopatías asociadas) hace que la mayoría de los pacientes no necesiten cateterismo salvo para estudio coronario. La válvula suele estar engrosada y calcificada, la movilidad reducida (< 12mm, descarta estenosis) , siendo necesario visualizar las tres valvas. En las válvulas bicúspides y en la afectación reumática comisural, suele aparecer un cierre excéntrico (modo M) y puede detectarse una aparente buena movilidad de las valvas a pesar de crear un gradiente significativo.

 

La ecografía bidimensional nos permite estudiar el tamaño de la aorta ascendente, frecuentemente dilatada (dilatación postestenótica) y analizar el grado de hipertrofia ventricular izquierda existente, así como la dilatación de la aurícula izquierda secundaria a la disfunción diastólica del VI que la estenosis aórtica provoca. La función sistólica del VI se encuentra conservada pero es frecuente encontrar en estenosis severas de larga evolución una función diastólica comprometida, lo que supone peor pronóstico quirúrgico.

 

Con el Doppler podemos evaluar la severidad de la estenosis. Utilizaremos el Doppler continuo ya que en la estenosis moderada o severa la velocidad de la sangre superará la velocidad Nysquist y en el Doppler Pulsado nos aparecerá “Aliasing”. Para obtener el gradiente aórtico pico, el haz de ultrasonidos debe estar alineado al flujo aórtico, se mide el pico máximo de velocidad que mediante la ecuación de Bernouilli se transforma en gradiente pico de presión en mmHg. Este gradiente pico es ligeramente mayor que el gradiente pico-pico medido en Hemodinámica, ya que ambos picos se miden en tiempos ligeramente diferentes según cada método. La planimetría del flujo aórtico permite, en nuestros ecógrafos, calcular el gradiente medio. En la tabla adjunta se evalúa la severidad de la estenosis aórtica según la Sociedad Americana de Ecocardiografía:

· Estenosis ligera: Velocidad pico < 3m/s, gradiente medio<20mmHg.

· Estenosis severa: Velocidad pico > 4m/s, gradiente medio>40mmHg.

 

El método mas exacto para medir la severidad de la estenosis sería calcular el área de la válvula aórtica. Para calcular este área empleamos la ecuación de continuidad que establece que el volumen de flujo que pasa por una zona concreta es igual a la integral de velocidad tiempo del flujo en esa zona multiplicada por el área de esa zona. Si estudiamos dos zonas consecutivas (tracto de salida de VI y plano valvular) ambos flujos serán iguales por lo que conociendo el área de una de ellas (tracto de salida) podríamos deducir el área de la otra (válvula aortica).

VALORACION DE LA INSUFICIENCIA:

 

Básicamente se utilizan los mismos planos que se han descrito para la valoración de la estenosis y la misma metodología (morfología valvular, valoración de la insuficiencia, presencia de estenosis aortica asociada, función ventricular izquierda y otras valvulopatías asociadas).

 

En modo M , podemos visualizar al menos dos valvas (coronariana derecha y no coronariana), podemos realizar las mediciones del aparato valvular aortico (aorta ascendente, unión sinotubular, senos de Valsalva y anillo aórtico). Si nos desplazamos hacia abajo para visualizar la valvula mitral podremos detectar una vibración (“Fluttering”) de la valva mitral anterior producida por el chorro de regurgitación aórtica y en casos de severa afectación de VI por la IAo, podemos detectar un cierre precoz de la mitral, indicativo de una PTDVI elevada.

 

La ecografía 2D nos permite visualizar mejor la anatomía de la válvula, tanto en plano longitudinal paraesternal largo como en el eje transversal corto, así como el estado y función del ventrículo izquierdo que nos permite indicar reparación quirúrgica cuando el DTSVI> 55 mm o la FA (fracción de acortamiento de VI) <25%.

 

Con la unión de ambas técnicas se obtiene información que incluso puede orientarnos hacia la posible causa etiológica. Se pueden apreciar las valvas reumáticas, típicamente engrosadas en su borde libre, con movimiento en cúpula. Válvulas degenerativas, con afectación mas típica en la base de la valva. Válvulas bicúspides, presencia de vegetaciones, habitualmente adheridas a las valvas, con movimiento libre y prolapsando en VI en las endocarditis de la válvula aortica. La anuloectasia aórtica, aneurismas del Seno de Valsalva, el flap intimal de la disección de aorta ascendente, la Ectasia aórtica del Marfán,…

 

El Doppler nos permitirá una adecuada valoración de la severidad de la Insuficiencia aórtica. En el plano longitudinal largo, el chorro de regurgitación en el tracto de salida del VI se visualiza con Doppler color como un flujo turbulento (mosaico) que se dirige hacia VI y con un cierto grado de fenómeno spray. Debe medirse en la zona mas cercana a la válvula aórtica

 

La severidad de la insuficiencia se realiza con diferentes medidas: La anchura del chorro regurgitante (vena contracta) a nivel de la válvula aórtica. (<0,3mm Ligera, >0,6mm Severa) y midiendo la relación entre la anchura de este chorro de regurgitación y la anchura del anillo aórtico (< 25% Ligera, >65% Severa).

 

Con el Doppler Continuo del chorro de regurgitación analizado desde el plano apical 5 cámaras podemos cuantificar el grado de severidad de la insuficiencia. La velocidad del chorro regurgitante depende del gradiente de presión existente entre la aorta y el VI. La pendiente de disminución de esta velocidad dependerá por tanto de la velocidad con la que se aproxima la presión diastólica de la aorta con la presión telediastólica del VI. En estenosis severas la pendiente será por tanto mayor (se igualan pronto las presiones), Este hecho se cuantifca con el Tiempo de Hemipresión (THP) , >500ms Ligera, < 200 ms Severa.

 

Existen otros parámetros ecocardiograficos para cuantificar la severidad de la insuficiencia aórtica como el Volumen de Regurgitación, el área del orificio de regurgitación o la fracción de regurgitación, pero probablemente sean mediciones mucho mas propias de Cardiólogos Ecocardiografistas que de intensivistas valorando una insuficiencia aórtica.

Tema 1.12. Válvula aórtica

Bloque 1 Ecocardiografía

Curso de ecografía en UCI