Tradicionalmente el aire se ha considerado un enemigo de los ultrasonidos y el pulmón un órgano poco accesible a ellos. Por el contrario, visualizar el pulmón es esencial para el tratamiento del paciente crítico. Los RX en UCI han sido la forma clásica de obtener información del pulmón. Aunque que la RX portátil es relativamente barata y asequible en cualquier tipo de hospital, presenta ciertas limitaciones técnicas (mantener la inspiración, colocación de la placa, es PA y no AP, ángulo tangencial de los rayos,…. ) que hacen que el diagnóstico radiologico de derrame pleural, consolidación pulmonar, edema intersticial y cardiomegalia, estén sujetos a errores de interpretación.


    La RX no siempre es útil para el diagnóstico de neumotórax en pacientes ventilados mecánicamente ya que en estos pacientes, el aire tiende a colocarse en el plano anterior del pulmón (paciente en decúbito supino) y los pulmones ventilados mecánicamente no colapsan completamente en presencia de neumotorax (RX una sensibilidad del 53% frente al Gold Standard del TAC). Comparando los ultrasonidos con el TAC , son muy sensibles para detectar neumotorax (92%), es una técnica relativamente barata, sin necesidades logísticas, repetible e inocua . Por todas estas razones los ultrasonidos se están convirtiendo en una parte esencial del arsenal disponible para la obtención de imágenes pulmonares en pacientes en UVI.

Todo diagnóstico en ultrasonidos está basado en el principio de que un haz de ultrasonido es reflejado por una interface entre dos medios con diferente impedancia acústica. En condiciones normales, con los pulmones aireados, los haces de ultrasonidos encuentran el aire pulmonar y no es visible ninguna imagen porque no existe ninguna discordancia acústica que pueda reflejar el haz de ultrasonidos, el cual se irá disipando rápidamente.

La única estructura detectable es por tanto la pleura, que se visualiza como una línea horizontal hiperecoica, moviendose (sliding) sincrónicamente con la respiración.

 

 Para obtener imágenes ultrasónicas del pulmón se utiliza una sonda linear de alta frecuencia (8-12 MHz) con la marca hacia la cabeza del paciente en orientación eje largo, empezando en la línea medioclavicular, desde debajo de la clavícula hasta la zona inferior del tórax, en un movimiento continuo y relativamente rápido. Se busca la línea pleural localizada justo detrás de las costillas. Para obtener una imagen mas tridimensional se repite la exploración de arriba a abajo en la linea axilar anterior y axilar posterior.

 

En la exploración ecográfica de pulmón se han de buscar tres tipos de signos:

1. Sliding pulmonar: el movimiento oscilante de ambas pleuras.

2. Artefactos: líneas A (horizontales) indicadoras de presencia de aire en el espacio pleural y/o las líneas B, indicadoras de síndrome intersticial.

3. Presencia de consolidación pulmonar y/o derrame pleural, que puede observarse con una sonda standard.

 

Sliding pulmonar

 

La única estructura detectable en la eco de pulmón es la pleura, que se visualiza, como ya hemos dicho, como una línea horizontal hiperecoica, situada justo detrás de la sombra de las costillas, con las que contacta, se mueve sincrónicamente con la respiración y en la que es frecuente visualizar ambas hojas (la visceral y la parietal).

 

 La presencia de deslizamiento entre la hoja visceral y parietal de la pleura nos separa la pared torácica del parénquima pulmonar.

Si la sombra de las costillas es un obstáculo, se puede rotar la sonda 30º para ajustarla entre las costillas, o cambiar a una sonda mas pequeña si es posible en el ecógrafo. Puede ayudar a observar el deslizamiento el que el paciente realice un respiración lenta y profunda y si es posible, reteniendo aire. Es necesario explorar ambos campos pulmonares en su totalidad para estar seguros.

 

La presencia de sliding pulmonar descarta la existencia de neumotórax a ese nivel pero la ausencia de sliding pulmonar, aunque muy sugestiva de presencia de neumotórax, puede aparecer en ciertas condiciones patológicas como : Adhesiones pleurales, Intubación selectiva, Contusión pulmonar, SDRA o Atelectasia.

 

Los signos de la cola de cometa, son artefactos creados por la fricción de ambas pleuras y se consideran como normales cuando sean cortas o se detecten en los segmentos pulmonares inferiores. Su presencia en segmentos superiores se considera patológica e indica probable presencia de liquido en parénquima pulmonar, en los septos interlobulillares, siendo signos indirecto de fracaso cardiaco o de restricción pulmonar (Fracaso cardiaco severo, Síndrome coronario agudo o subagudo, SDRA y Pulmón de las alturas).  

 Cuando analizamos el pulmón normal mediante eco modo M, nos aparece una imagen muy definida por dos campos: el superior, correspondiente a la pared costal, representado en modo M como líneas paraleas, que semejan las olas del mar y el campo inferior, correspondiente al parénquima pulmonar normal, aireado y en movimiento, que se traduce en una imagen ecográfica, grumosa, como granos de arena. El conjunto de ambas imágenes es el llamado signo de “la orilla del mar”.

 

Lineas B

 

Cuando el contenido de aire en el pulmón decrece (EAP, fibrosis,…) aparece una discordancia acústica que refleja el haz de ultrasonidos y crea imágenes. En presencia de agua extravascular en el pulmón, el haz de ultrasonidos encuentra los septos interlobulares subpleurales engrosados por el edema, La reflexión del haz crea unos artefactos reverberantes, denominados “colas de cometa” o Lineas B. Son líneas finas, tipo láser, verticales e hiperecoicas, que se originan desde la línea pleural, se extienden hasta el final de la imagen sin atenuarse y se mueven sincrónicamente con la respiración. El nº de Lineas B que aparecen en pantalla es proporcional al grado de edema intersticial que presenta el pulmón y es el signo ecográfico del síndrome intersticial pulmonar.

 

Funcionalmente las líneas B son un signo de distress de la membrana alveolocapilar y frecuentemente se asocian a fracción de eyección reducida y a aumento del CPW, representando un equivalente ultrasónico de las líneas B de Kerley radiológicas.

 

Cuando el contenido de aire decrece aún más, como ocurre en la consolidación pulmonar, la ventana acústica del pulmón está completamente abierta y el pulmón puede verse directamente como un parénquima sólido como el riñón, bazo o hígado.

 

Líneas A

 

Las líneas A se definen como líneas horizontales hiperecogénicas, regularmente espaciadas, representan la reverberación de la línea pleural en condiciones patológicas por la presencia de aire (neumotórax). Son artefactos de repetición y son inmóviles. La distancia entre las líneas A suele ser igual o múltiplo de la distancia entre la piel y la línea pleural. Al analizarlas en modo M, generan una imagen de líneas paralelas en toda la profundidad de la imagen, sin detectarse claramente la línea pleural, llamada imagen en “código de barras”

 

Pueden aparecer también en pacientes con patología tipo EPOC o Asma e incluso como artefacto por mala colocación de la sonda, pero en estos casos habitualmente se mantiene el signo del sliding pleural, no así en presencia de neumotórax.

 

Lung Point

 

En el neumotórax, en posición de decúbito supino, el aire se desplaza en el espacio pleural hacia la parte anterior y el pulmón colapsa hacia la posterior. Existe un punto, habitualmente en las regiones laterales, donde el pulmón y el aire pueden visualizarse en la misma imagen, alternado un patrón dominante de neumotórax con la presencia efímera de un patrón de pulmón normal. Este punto está muy localizado de la pared torácica. Es un cambio muy brusco que aparece con la respiración y significa que el aire pleural ha sido desplazado hacia otra parte durante la expansión pulmonar en inspiración.

 

En modo M se puede ver el patrón habitual de neumotórax de líneas paralelas (lineas A, patrón en código de barras) en una parte de la imagen y bruscamente un cambio al patrón granular del parénquima pulmonar aireado normal. Este cambio brusco se desplaza hacia un lado u otro en relación con la respiración y es necesario asegurarse de que en ese momento la sonda se encuentra inmóvil sobre la pared torácica.

 

La presencia de este “point lung” es prácticamente confirmatoria de la existencia de neumotórax.

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Derrame pleural

 

Mediante el uso de los ultrasonidos el derrame pleural puede ser rápidamente diagnosticado y pequeños derrames pueden ser localizables para su evacuación a pie de cama. 


El derrame pleural debe ser buscado en las zonas pendientes entre la pared torácica y el diafragma. Se puede utilizar una sonda convexa standard. La sonda debe localizarse en el espacio intercostal con el eje largo de la sonda paralelo a la costilla subyacente. El derrame aparece como una espacio hipo-anecoico (negro), homogéneo, en las áreas pendientes y presente en inspiración y espiración.

 

Es difícil cuantificar la cantidad de derrame pleural con ultrasonidos. Si la profundidad del derrame es mayor de 5 cms, el derrame pleural será seguramente mayor de 500cc. La distancia interpleural deberá medirse al final de la inspiración o al final de la espiración y es menos fiable la medida en el lado izquierdo. La presencia de hilos de fibrina moviendose en el líquido pleural, de detritus o loculaciones, sugieren presencia de sangre o pus. Con excepción de lo anterior, las caracteristicas o naturaleza del derrame no puede ser definida con seguridad mediante ultrasonidos.

 

Los ultrasonidos son también útiles para marcar el lugar y guiar la toracocentesis. La presencia de adhesiones pleurales pueden predecir un inadecuado drenaje: La presencia de al menos 1,5 cms de derrame por encima y por debajo del espacio intecostal explorado, se debe considerar como la medida límite mínima de seguridad para realizar una toracocentesis. Una vez determinado el punto se marca con tinta indeleble y se coloca al paciente en posición decúbito para acceso lateral o decúbito lateral para acceso posterior. Se realiza la toracocentésis sin necesidad de usar mas la sonda.

 

Consolidación pulmonar

 

Para obtener imágenes de consolidación pulmonar se puede emplear la sonda convex estándar.

El agua es un buen transmisor de ultrasonidos y el pulmón consolidado es rico en agua. La consolidación alveolar habitualmente alcanza la superficie pulmonar. Los segmentos pulmonares colapsados se visualizan sonográficamente como un órgano macizo. Con una estructura pulmonar hipoecoica, pobremente definida, por el contrario la estructura tisular del resto del pulmón normofuncionante no se puede visualizar y lo que vemos son los artefactos pulmonares habituales (ruido) desde la línea pleural.

 

 Dentro del área de consolidación se pueden ver imágenes puntiformes hiperecoicas, que corresponden a la presencia de aire en los bronquiolos y que se denomina “broncograma aéreo ultrasónico”, estas burbujas de aire se pueden ver moverse durante los movimientos respiratorios. El tamaño de la consolidación no cambia con la respiración, lo contrario que ocurre con el derrame pleural. 


 

Protocolo BLUE

 

Estudio publicado en 2008 para evaluar la utilidad de la eco pulmonar en pacientes con fallo respiratorio ingresados en UCI. Concluyeron que la eco pulmonar puede ayudar al clínico a realizar a pie de cama un diagnóstico rápido en estos pacientes con fallo respiratorio agudo. Sólo un 2% de casos (casos raros) escaparon al diagnostico realizado siguiendo este protocolo.

 

Tres pasos consecutivos se deben dar buscando una serie de items que deben ser valorados:

1. Presencia o no de Sliding pulmonar.

2. Presencia de artefactos: Lineas A horizontales y lineas B verticales (indicadoras de síndrome intersticial).

3. Presencia de condensación pulmonar (síndrome alveolar) y/ derrame pleural (PLAPS) y presencia o no de “lung point”.

 

 

La presencia de “lung sliding” y patrón bilateral de predominio de lineas A indica ASMA o EPOC con una sensibilidad del 89% y una especificidad del 97%.

La presencia de “lung sliding” y patrón dominante anterior de lineas B indican Edema Pulmonar con una sensibilidad del 97% y una especificidad de 95%.

Un perfil anterior normal (no abundancia de lineas A ni B) mas presencia de trombosis venosa profunda indicaría embolismo pulmonar con una sensibilidad del 81% y una especificidad del 99%.

La ausencia de “lung sliding”, preesncia de lineas A y detección de “lung point” indica neumotorax con una sensibilidad del 81% y una especificidad del 100%.

La neumonía puede presentar diversos patrones con una sensibilidad del 89% y una especificidad de 94%l:

         Consolidación alveolar anterior, presencia de patrón de dominancia de lineas B anteriores y ausencia de lung sliding.

         Patrón intersticial asimétrico .

         Signos de consolidación o derrame posterior sin presencia de lineas B

 

Como es fácil de deducir, la Eco pulmonar, siguiendo las pautas de análisis descritas en este protocolo BLUE, nos permite hacer a pie de cama un diagnóstico clínico acertado en casi el 91% de los casos ingresados por urgencia con insuficiencia respiratoria aguda.

Tema 3.2. Protocolo BLUE

Bloque 3 Otros usos

Curso de ecografía en UCI