Tema 2.5

La Ecografía Doppler tiene las ventajas propias de la ecografía de ser la menos invasiva, la más inocua y confortable para el paciente, así como la más económica. Además es la única técnica anatómica y funcional. Permite en tiempo real valorar tanto la anatomía del vaso como las características del flujo en cuanto a velocidad y morfología de la curva espectral permitiendo, a diferencia de las técnicas angiográficas, conocer la repercusión hemodinámica de las lesiones. También las limitaciones son las propias de los ultrasonidos (obesidad y gas en segmento aorto ilíaco), es más operador dependiente y las imágenes angiográficas aportan una visión de conjunto del todo árbol vascular más “anatómica”.

Sin embargo el papel del Doppler en la patología arterial es una cuestión más controvertida que en la patología venosa. Las indicaciones clásicas suelen ser la valoración de pseudoaneurismas, fístulas arteriovenosas y para el seguimiento del tratamiento de revascularización. Sin embargo se discute su verdadera utilidad en la isquemia crónica o aguda que son las patologías más frecuentes.

La ventaja de Doppler respecto a otras técnicas de imagen es que permite analizar las características del flujo. Cuantificar su velocidad según el cambio de frecuencia detectado o frecuencia Doppler y analizar la morfología de la curva espectral. Las arterias normales muestran una curva de alta resistencia, trifásica, con un primer componente sistólico debido a la sístole cardiaca, una breve inversión en la diástole precoz que depende de las resistencias periféricas y una pequeña onda positiva en arterias elásticas. Este tercer componente puede estar ausente con la edad al perder elasticidad la pared arterial, y la curva será bifásica

Para obtener una curva espectral arterial óptima, es necesario:

1º . Localización anatómica del vaso.

2º. Ajuste del PRF (pulse repetition frecuency), hasta conseguir un color uniforme, sin aliasing.

3º. Obtener un Doppler pulsado con un ángulo de 60º.

Esto nos daría un Doppler espectral del vaso con la tipica morfología trifásica e la que el primer pico corresponde a la onda sistólica, la segunda onda, negativa, correspondería al flujo retrógrado generado en diastole por las resistencias vasculares distales y una tercera onda, positiva y pequeña, telediastólica, que correspondería al flujo anterógrado generado por el componente elástico del vaso expandido en sístole.

Las indicaciones clásicas suelen ser la valoración de pseudoaneurismas, fístulas arteriovenosas y para el seguimiento del tratamiento de revascularización. Sin embargo se discute su verdadera utilidad en la isquemia crónica o aguda que son las patologías más frecuentes.

Los pseudoaneurismas se diagnostican con facilidad y rapidez con su típica imagen de flujo turbulento o en “yin-yan” en su interior y su característico flujo de entrada y salida o “to and fro” en el cuello. Es indiscutible que la ecografía es la técnica de elección para su diagnóstico incluso para guiar su tratamiento percutáneo.

En las fístulas arterio venosas las imágenes del Doppler son a veces espectaculares, con el característico “thrill” o frémito de color, el flujo turbulento de alta velocidad y su repercusión sobre el flujo de la arteria proximal con baja resistencia y el flujo venoso pulsátil de alta velocidad post fístula. A veces incluso se ve la zona de la comunicación arteriovenosa.

También se acepta como una técnica muy útil por su inocuidad en el control evolutivo de tratamientos quirúrgicos o endovasculares de revascularización, con buena sensibilidad para detectar oclusiones o estenosis tras angioplastias o prótesis vasculares. Todas estas aplicaciones del Doppler están aceptadas, además de por sus hallazgos ecográficos, probablemente por ser lesiones muy localizadas, rápidamente accesibles.

Las lesiones significativas alteran la curva espectral tanto en la lesión como en segmentos proximales y distales dependiendo de la gravedad de la lesión y del estado de la circulación colateral. Proximal a la lesión se producen signos de “freno” o de aumento de resistencia, con disminución de velocidades sistólicas y diastólicas. En las estenosis significativas (> al 50% del diámetro) se producirá un aumento de la velocidad máxima sistólica proporcional a la reducción del diámetro. El flujo distal pierde velocidad y pulsatilidad, disminuyendo la aceleración sistólica con una curva “tardus- parvus” o de flujo amortiguado.

Para cuantificar las estenosis calculamos el cociente entre la velocidad sistólica máxima en la estenosis y la velocidad máxima en un segmento situado entre 2 y 4 cm proximal a la misma. Ratios superiores a 2 se corresponden con estenosis significativas, mayores del 50%. En caso de arterias irregulares, “arrosariadas”, es difícil cuantificar las estenosis con técnicas arteriográficas. El Doppler en estos casos puede facilitar la localización de las estenosis más severas y valorar su repercusión hemodinámica detectando aquellas subsidiarias de angioplastia.

Los signos de oclusión son la ausencia de flujo, presencia de flujo colateral, signos de freno en segmentos proximales y flujo amortiguado en los distales. Las oclusiones crónicas suelen mostrar arterias reducidas de calibre con placas de ateroma. La morfología de la curva espectral antes y distal a la oclusión varía según la presencia de buena o mala circulación colateral. La embolia es la causa más frecuente de oclusión aguda. Si se produce en vasos sin arteriopatía previa la ecografía en modo B muestra una arteria de calibre normal o aumentado, con material ecogénico homogéneo en su interior. La ausencia de circulación colateral produce marcados signos de freno en el espectro del segmento inmediatamente anterior, con sístoles de muy corta duración. El flujo distal será de muy baja velocidad y pulsatilidad. Es importante localizar el nivel y la extensión distal de la oclusión para plantear la embolectomía.

El Eco Doppler, aún no siendo especialmente útil en la oclusión arterial crónica, se acepta como una técnica muy útil por su inocuidad en el control evolutivo de tratamientos quirúrgicos o endovasculares de revascularización, con buena sensibilidad para detectar oclusiones o estenosis tras angioplastias o prótesis vasculares y en la valoración de la circulación colateral. Todas estas aplicaciones del Doppler están aceptadas, además de por sus hallazgos ecográficos, probablemente por ser lesiones muy localizadas, rápidamente accesibles.

La morfología de la curva espectral del flujo nos informa de la calidad de la circulación colateral en arterias repermeabilizadas. Curvas de alta resistencia con pulsatilidad conservada indican buena suplencia colateral y flujos distales más fisiológicos que aquellos muy amortiguados, y pueden considerarse funcionantes, sirviendo para decidir la intervención de revascularización de lesiones proximales. Actualmente es posible detectar vasos permeables con flujos de muy baja velocidad que muchas veces no se consiguen repleccionar con los medios de contraste. Hay estudios que demuestran que hasta un 10% es capaz de demostrar vasos permeables no visibles con la arteriografía. También puede demostrar segmentos arteriales repermeabilizados por colaterales distales con flujo invertido, que no suelen verse con otras técnicas.

Como método de realizar la exploración, muy práctico, sobre todo para aquellos que no tengan mucha experiencia y que ayuda a localizar con mayor rapidez las lesiones. Sería el siguiente: comenzamos el estudio por las arterias distales. Exploramos a tres niveles: arterias tibiales anterior y posterior distales, poplítea y femoral común. Según la curva espectral detectada en cada segmento podemos inferir la localización las lesiones, acortando el tiempo de exploración, además de conocer la repercusión sobre el flujo de las mismas.

Tema 2.5. Doppler de miembros inferiores

Bloque 2 Ecografía vascular

Curso de ecografía en UCI