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La ecografía abdominal, bien empleada, proporciona una vasta información de la situación global del paciente trasplantado. 1. En el modo convencional en escala de grises aporta información valiosa sobre el estado del parénquima hepático permitiendo detectar lesiones focales y áreas de isquemia, permite un estudio con detalle de la vía biliar, posibilita la identificación de líquido libre, colecciones, su cuantía y signos de organización, etc.. 2. La ecografía doppler en modo color, permite por su parte obtener información cualitativa de las distintas estructuras vasculares, como su permeabilidad y dirección de flujo. 3. El doppler pulsado proporciona una representación gráfica de la onda de flujo y es capaz de aportar información cuantitativa (velocidad de flujo, aceleración, tiempo de aceleración), datos semicuantitativos (índice de pulsatilidad y de resistencia) para las arterias fundamentalmente, y cualitativos (morfología de la onda de flujo).
La ecografía abdominal en escala de grises y la ecografía doppler constituyen sin lugar a dudas la técnica de screening de referencia para el seguimiento del paciente trasplantado y para el diagnóstico precoz de las complicaciones post-trasplante debido a su elevada precisión diagnóstica, comparable a otras técnicas de imagen, coste-efectividad, amplia accesibilidad, inocuidad y fácil realización en una Unidad de Cuidados Intensivos. Las complicaciones post-trasplante más comunes y clínicamente relevantes son las siguientes: a) Complicaciones vasculares b) Alteraciones del sistema biliar: fugas biliares, estenosis, disfunción delesfínter de Oddi, formación de barro y litiasis, y recurrencia de laenfermedad de base (ej. colangitis esclerosante primaria) c) Colecciones post-operatorias d) Neoplasiasmalignas e) Recidiva de la hepatopatía de base y el rechazo, agudo o crónico, del injerto.
En el período post-trasplante precoz las complicaciones más frecuentes y graves son las vasculares, y las cuatro estructuras vasculares hepáticas (arteria hepática, vena porta, suprahepáticas y la cava inferior en su tramo retrohepático) son susceptibles de presentarlas. A continuación detallaremos cómo se establece el diagnóstico con ecografía doppler para cada una de ellas.
VCI y Suprahepáticas: Las complicaciones en el post trasplante de la VCI y las venas suprahepáticas tienen una incidencia baja, inferior al 1%. Las complicaciones de la VCI incluyen del mismo modo las estenosis y la trombosis, que habitualmente tienen lugar a nivel de la anastomosis. La estenosis aguda de la VCI puede producirse por discordancia de los calibres de los vasos anastomosados del receptor y el donante, o a rotaciones del injerto que provocan un kinking en la vena. Las estenosis, de aparición más tardía suelen producirse por fibrosis o hiperplasia de la íntima. Por su parte, la estenosis crónica de la cava es más frecuente en casos de retrasplante y en la población infantil. La anastomosis “piggy-back”, con preservación de la vena cava del receptor y anastomosis cava-cava, es la anastomosis preferida en la actualidad para el trasplante ortotópico hepático en la mayoría de los centros. Sin embargo es susceptible de sufrir dos tipos de complicaciones: la hemorragia, bien por dehiscencia de la sutura o por el daño hepático directo en la cirugía, y el síndrome de Budd-Chiari, caracterizado por un drenaje venoso hepático insuficiente.
Vena Porta: Las complicaciones de la porta en el post-trasplante son relativamente raras y consisten fundamentalmente en la trombosis y la estenosis. La trombosis portal tiene una incidencia estimada del 1-2 % (3,7) y suele estar relacionada con problemas en la técnica quirúrgica (diferencia de calibre de los vasos anastomosados), antecedente previo de cirugía o trombosis portal, estados de hipercoagulabilidad, o estenosis de la cava inferior o de las venas suprahepáticas que condicionarían un enlentecimiento del flujo portal que conllevaría en última instancia a la trombosis. La estenosis de la porta tiene una incidencia documentada del 1 % tras el trasplante hepático y está en relación con la sutura quirúrgica pudiendo diagnosticarse en los primeros controles post- trasplante. La trombosis portal en cambio suele aparecer más tardíamente.
Arteria hepática: La arteria hepática es el vaso hepático más susceptible de sufrir complicaciones, en parte por su pequeño calibre. Se han descrito cuatro tipos de complicaciones: la trombosis, la estenosis, el pseudoaneurisma y más recientemente, el síndrome de robo arterial.
Arteria Hepática: Para el estudio de la arteria hepática es necesario detectarla mediante el doppler color tanto en el hilio hepático como a nivel intrahepático en ambos lóbulos, donde discurren sus ramas paralelas generalmente a las de la porta, pudiéndose además de este modo valorar la permeabilidad vascular y el sentido del flujo. · La onda de flujo normal de la arteria hepática en el paciente trasplantado viene representada por un pico sistólico de aparición rápida y un flujo diastólico continuo · La arteria hepática presenta un flujo de baja resistencia y por ello el índice de resistencia normal se sitúa entre 0.5 y 0.8. El índice de resistencia (IR) viene determinado por la fórmula IR = Velocidad máxima Sistólica (VS) – Velocidad al fin de la Diástole (VD) / Velocidad máxima Sistólica (VS). Valores por debajo de 0.5 indican una resistencia anormalmente baja al flujo. Valores por encima de 0.8 indican un flujo de alta resistencia en la arteria hepática. Un índice de resistencia elevado es un hallazgo relativamente frecuente en el período post-trasplante precoz y no implica existencia de patología ya que tiende a normalizarse en unos días. En un estudio realizado en nuestro medio se objetivó que el flujo de alta resistencia en la arteria hepática en el periodo post-trasplante precoz se asoció a un periodo prolongado de isquemia del injerto y a una edad avanzada por parte del donante. Sin embargo no se objetivó que tuviera implicaciones en la situación clínica del trasplantado ni en el pronóstico de la función del injerto (4). · Otro parámetro que es importante cuantificar es el tiempo de aceleración de la arteria hepática, es decir, el tiempo que transcurre desde el fin de la diástole hasta que alcanza el primer pico sistólico, siendo el valor normal si se encuentra por debajo de los 0.08 segundos (5,6).
Estenosis de la arteria hepática La estenosis de la arteria hepática en el paciente receptor de un trasplante hepático tiene una incidencia aproximada del 5 al 11 %. Suele localizarse habitualmente en la zona de la anastomosis, y preferentemente dentro de los tres meses post-trasplante. Suele ser consecuencia de maniobras quirúrgicas tales como el trauma que produce el clampaje de la arteria durante el trasplante, o el daño en la íntima de la arteria que producen los catéteres de perfusión (12). También puede ser consecuencia de un acodamiento excesivo de una arteria hepática redundante, concepto conocido como kinking, que aunque no se trate en este caso de una auténtica estenosis luminal, sus consecuencias clínicas pueden ser idénticas a la de la estenosis de la arteria hepática propiamente dicha. La ecografía doppler constituye el método diagnóstico de elección para el screening de la estenosis de la arteria hepática. El diagnóstico de confirmación se establece cuando se visualiza directamente la estenosis y se constata en ese punto un aumento significativo de la velocidad sistólica máxima de flujo además de la presencia de flujo turbulento distal a la anastomosis. Se considera significativo el incremento de velocidad sistólica focal cuando se encuentra por encima de dos o tres veces del rango normal. Algunos autores sitúan el punto de corte por encima de los 2 m/s aunque no existe consenso en este sentido. La principal limitación técnica reside en la detección del flujo en el punto de la estenosis (habitualmente la anastomosis) ya que en el periodo post-trasplante precoz, el íleo paralítico y los cambios postquirúrgicos inflamatorios, así como la ausencia de colaboración del paciente pueden dificultarnos su visualización. En este aspecto es probable que la utilización de los contrastes ecográficos tenga un papel importante en la detección de flujo en estas situaciones. Sin embargo, a pesar de estas dificultades técnicas, es posible detectar en estos casos a nivel de las ramas intrahepáticas de la arteria hepática un flujo atenuado de baja resistencia, caracterizado por un tiempo de aceleración prolongado ( > 0.08 seg) y un índice de resistencia bajo ( <0.5), es decir, onda de flujo con patrón tardus-parvus. El hallazgo de este patrón de onda arterial es muy sugestivo de estenosis de la arteria hepática.
Trombosis de la arteria Hepática La estenosis de la arteria hepática suele estar en relación con la técnica quirúrgica y aparece precozmente, la trombosis suele ser mas tardía, a partir de la 3ª semana. La ecografía doppler es de gran valor para el diagnóstico de la trombosis de la arteria hepática, permitiendo un diagnóstico correcto en un 92 % de los casos. Éste se establece ante la ausencia de captación de flujo en la arteria hepática propia y en las ramas intrahepáticas en las imágenes obtenidas con doppler color y pulsado. Es necesario no realizar la medición en un punto arterial próximo al tronco celiaco (es decir en la arteria hepática común) ya que esta zona se encuentra ubicada proximal a la anastomosis, que es el punto de mayor riesgo de formación de trombosis, por lo que podría pasar desapercibida una posible trombosis si se realiza la medición en este punto. La ausencia de flujo arterial en la ecografía doppler post-trasplante es muy sugestiva de trombosis arterial aunque no haya aún alteraciones analíticas que sugieran su presencia. La aparición de clínica sugestiva de trombosis arterial unido a la fiabilidad de la ecografía doppler en su diagnóstico permiten indicar el tratamiento adecuado (reconstrucción quirúrgica en la mayoría de las ocasiones) sin necesidad de recurrir necesariamente a otras técnicas de imagen más invasivas como la arteriografía. Es posible sin embargo detectar captación doppler arterial a nivel intrahepático habiendo una trombosis de la arteria a nivel hiliar. Esto se produciría por la formación de vasos arteriales colaterales, los cuales presentan habitualmente una morfología de flujo característica, siendo ésta de baja amplitud, baja resistencia (IR<0.5), y tiempo de aceleración prolongado (0.08 seg), morfología de flujo denominada tardus-parvus. Además, estos vasos colaterales pueden visualizarse eventualmente con doppler color. Los falsos positivos pueden producirse en casos de existencia de flujos muy bajos por estenosis severa de la arteria hepática, inflamación local que dificulta la visualización del hilio hepático, situaciones de bajo gasto cardiaco en el periodo de post-trasplante precoz (12), por utilización de ecógrafos de calidad no óptima o escasa experiencia del explorador .A pesar de su elevada precisión diagnóstica, la utilización de contrastes sonográficos de primera y segunda generación puede ser útil en los casos en los que la ecografía doppler no sea concluyente.
VCI y Suprahepáticas Las complicaciones de la VCI incluyen del mismo modo las estenosis y la trombosis, que habitualmente tienen lugar a nivel de la anastomosis. La estenosis aguda de la VCI puede producirse por discordancia de los calibres de los vasos anastomosados del receptor y el donante, o a rotaciones del injerto que provocan un kinking en la vena. Las estenosis, de aparición más tardía, suelen producirse por fibrosis o hiperplasia de la íntima. Por su parte, la estenosis crónica de la cava es más frecuente en casos de retrasplante y en la población infantil. La morfología de la onda doppler normal de las venas suprahepáticas en el paciente trasplantado es trifásica debido a las variaciones de presiones sanguíneas que ocasiona el ciclo cardiaco. Los signos directos ecográficos para el diagnóstico de la estenosis de VCI o de venas suprahepáticas son la visualización en modo B de la propia estenosis y la objetivación mediante doppler pulsado de un flujo turbulento con velocidades incrementadas a nivel post estenótico. La presencia en las venas suprahepáticas de un flujo monofásico es un hallazgo indirecto y sensible aunque poco específico para el diagnóstico de una estenosis significativa. Por el contrario, la presencia de ondas de flujo bifásicas o trifásicas nos permiten descartar la existencia de una estenosis.
Venas Suprahepáticas: La morfología de la onda doppler normal de las venas suprahepáticas en el paciente trasplantado es trifásica debido a las variaciones de presiones sanguíneas que ocasiona el ciclo cardiaco. Los signos directos ecográficos para el diagnóstico de la estenosis de VCI o de venas suprahepáticas son la visualización en modo B de la propia estenosis y la objetivación mediante doppler pulsado de un flujo turbulento con velocidades incrementadas a nivel post estenótico. La presencia en las venas suprahepáticas de un flujo monofásico es un hallazgo indirecto y sensible aunque poco específico, para el diagnóstico de una estenosis significativa. Por el contrario, la presencia de ondas de flujo bifásicas o trifásicas nos permiten descartar la existencia de una estenosis significativa de la vena suprahepática. La trombosis de la VCI o suprahepática vendrá determinada por la visualización del trombo intraluminal y/o por la ausencia de flujo en el estudio doppler.
Vena Porta La trombosis portal tiene una incidencia estimada del 1-2 % y suele estar relacionada con problemas en la técnica quirúrgica (diferencia de calibre de los vasos anastomosados), antecedente previo de cirugía o trombosis portal, estados de hipercoagulabilidad, o estenosis de la cava inferior o de las venas suprahepáticas que condicionarían un enlentecimiento del flujo portal que conllevaría en última instancia a la trombosis. La estenosis de la porta tiene una incidencia documentada del 1 % tras el trasplante hepático y está en relación con la sutura quirúrgica, pudiendo diagnosticarse en los primeros controles post- trasplante. La trombosis portal en cambio suele aparecer más tardíamente. En la estenosis de la porta puede objetivarse datos de hipertensión portal en el modo B. Aplicando doppler color y pulsado se podrá objetivar además fenómeno de aliasing y un incremento de 3-4 veces en la velocidad del flujo en el punto de la estenosis en comparación con el segmento preestenótico. En casos de pacientes con estos hallazgos y presencia de síntomas derivados de la estenosis portal (ascitis, edemas de miembros inferiores, hipertensión portal) podrán beneficiarse de la dilatación percutánea con balón. En la trombosis portal puede visualizarse un defecto de repleción hiper o isoecogénico dentro de la luz portal. En ocasiones, si la trombosis es aguda el trombo tendrá un aspecto hipoecogénico. La utilización del doppler color y pulsado revelará la ausencia de flujo portal. El tratamiento de los pacientes sintomáticos lo constituirá la cirugía (trombectomía, interposición de injerto venoso). Si la trombosis es parcial y no produce sintomatología es lícito realizar controles periódicos mediante ecografía doppler para vigilar la evolución del cuadro. La estenosis portal se localiza a nivel de la anastomosis quirúrgica. En modo B se sospecha el estrechamiento de calibre portal que se confirma con Doppler color y pulsado al mostrar un aumento de velocidad de 3-4 veces superior al de la porta prestenótica. |
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Tema 3.5. Ecografía de trasplante hepático |
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Bloque 3 Otros usos |
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Curso de ecografía en UCI |
